Аппендицит страховой случай или нет?

Отзыв на компанию РОСГОССТРАХ

Виктория Личное страхование / Несчастный случай

29 Мая 2012 22:32

Полис: 6831117765180/01385957

27.04.2012 я попала на операцию по удалению аппендицита, но кроме надреза на брюшной полости (для удаления аппендицита) мне делали разрез в области пупа с целью проведения лапароскопии для диагностирования воспаления аппендикса.
15.05.2012 подала документы на получение страховой выплаты, номер дела 6464661.
Естественно, я получила письмо с отказом в страховой выплате, т.к. операция по удалению аппендицита не является страховым случаем.
Но меня интересует статья 28 в «Таблице размеров страховых выплат» по риску «Телесные повреждения», в которой сказано:
«Оперативное лечение по поводу повреждений туловища, органов брюшной полости и забрюшинного пространства, наступивших в результате одного события, проведенное до истечения 360 дней (не принимается одновременно со ст.31 в связи с одними и теми же последствиями одного события), открытая репозиция и остеосинтез при переломе челюсти — однократно, независимо от числа вмешательств:
А)…
Б)…
В) или лапаротомии, лоботомии, включая лапароскопии – независимо от их числа, если повреждение органов при ревизии не было обнаружено (размер страховой выплаты 5%)
Г) или лапаротомии, лоботомии, включая лапароскопии, независимо от их числа, проведенные с целью обеспечения оперативного доступа к поврежденным органам (размер страховой выплаты 7%)»
Получается что при любом оперативном вмешательстве, независимо от операции по удалению аппендицита или нет, но применяя процедуру проведения лапароскопии, страховая выплата составляет 5-7% от суммы страхования. Т.е. другими словами, если бы мне НЕ диагностировали воспаление аппендикса, а процедура лапароскопии была проведена бесполезно (но была бы проведена), и я бы всё равно лежала в больнице и была нетрудоспособна, мне бы в любом случае не выплатили деньги! Так получается?
Я не могу понять, почему мне отказано в страховой выплате? Я не могу понять, зачем вообще нужна страховка, если ты лежишь в стационаре и не можешь выйти на работу, а тебе отказывают в выплате по твоей нетрудоспособности?
Вывод: я не вижу смысла в страховании жизни вообще!

01 Июня 2012 15:37

Уважаемая Виктория Олеговна!
Согласно условиям Вашего договора, страховым случаем является свершившееся событие, предусмотренное договором страхования, с наступлением которого возникает обязанность Страховщика произвести страховую выплату Застрахованному лицу, Выгодоприобретателю или иным третьим лицам. К таким событиям, среди прочих, относятся «Телесные повреждения» (травма, случайное острое отравление), полученные Застрахованным лицом в результате несчастного случая, происшедшего в период действия договора страхования.
Телесное повреждение (травма, случайное острое отравление) – нарушение физической целостности организма Застрахованного лица в результате несчастного случая, происшедшего в период действия договора страхования, предусмотренные Таблицей размеров страховых выплат по риску «Телесные повреждения Застрахованного». Под травмой понимается нарушение структуры живых тканей и анатомической целостности органов, явившееся следствием одномоментного или кратковременного внешнего воздействия физических (за исключением электромагнитного и ионизирующего излучения) или химических факторов внешней среды, проявляющееся в виде известных медицинской науке объективных признаков (симптомов).
Несчастный случай — внезапное кратковременное внешнее событие, не являющееся следствием заболевания или врачебных манипуляций, повлекшее за собой телесное повреждение или иное нарушение внутренних и внешних функций организма, или смерть Страхователя (Застрахованного лица), если такое событие произошло в период действия Договора страхования независимо от воли Страхователя (Застрахованного лица) и (или) Выгодоприобретателя.
Таким образом, заболевания, возникшие у Застрахованного лица, не являются страховыми случаями.
Согласно заявлению и представленным копиям документов, Вам проводилось лечение по поводу заболевания – острого флегмонозного аппендицита, что не является страховым событием.
Рекуненко Анна
Главный Специалист Управления обработки обращений клиентов
ООО «Росгосстрах «

Консультация юриста: Отнесение операции военного к страховому случаю

Вопрос:

Добрый день. Хотелось узнать является ли операция по поводу острого аппендицита (гнойный перитонит, местный абсцесс) страховым случаем? Операция была экстренной и непредвиденной.

Алексей, 30 лет, г. Калининград

Ответ:

Алексей, здравствуйте. В соответствии со ст. 4 Федерального закона от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ (ред. от 23.07.2013) «Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел РФ, государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы», страховыми случаями при осуществлении обязательного государственного страхования (далее — страховые случаи) являются:

гибель (смерть) застрахованного лица в период прохождения военной службы, службы, военных сборов;

смерть застрахованного лица до истечения одного года после увольнения с военной службы, со службы, после отчисления с военных сборов или окончания военных сборов вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, службы, военных сборов;

установление застрахованному лицу инвалидности в период прохождения военной службы, службы, военных сборов;

установление застрахованному лицу инвалидности до истечения одного года после увольнения с военной службы, со службы, после отчисления с военных сборов или окончания военных сборов вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, службы, военных сборов;

получение застрахованным лицом в период прохождения военной службы, службы, военных сборов увечья (ранения, травмы, контузии);

увольнение военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, с военной службы, отчисление гражданина, призванного на военные сборы на воинскую должность, для которой штатом воинской части предусмотрено воинское звание до старшины (главного корабельного старшины) включительно, с военных

сборов в связи с признанием их военно-врачебной комиссией не годными к военной службе или ограниченно годными к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, военных сборов.

Алексей, названный случай страховым не является.

Александр Томенко, военный юрист

Задайте свой вопрос

Могу ли получить выплату по страховке по кредиту? Операция по удалению аппендицита

Здравствуйте. Вам оформили страховку. Скрее всего, по коллективному договору. Скорее всего, что ни самого договора, ни ПРавил к нему Вам не давали и Вы его в глаза не видели, но ВАми поставлена подпись, что со всем этим ознакомлены. В связи стем, что без Правил ВАм никто ничего сказать не может (т.к. вариантов страхования — что входит, что не входит — океан неисчерпаемый), но обязательно договором предусмотрены сроки обращения к страховщику, то ВАм нужно сделать следующее.

Перво — наперво, написать заявление страховщику, хоть в свободной форме, его данные в ВАшем пакете документов должны найтись.Пишите в свободной форме, что просите выплатить страховое возмещение по причине ткой то по договору ткому то (не кредитный, а цифры по страховому в документах поищите). Оставьте копию себе, а письмо отправьте заказным письмом с уведмлением. Вот сегодня же это и сделайте. Иначе сроки можете упустить и усложнить себе задачу значительно. Квитанции почтвые все сохраните, включая извещение, которое вернётся к ВАм (там будет указано, когда письмо вручено). В течение месяца ждёте ответ, а сами, тем временем, пытаетесь найти информацию — копию договора страхования и ПРавила к нему. Делается это через запрос в страховую комапнию или в банк. Там и увидите, страховой это случай или нет. Если страховой, то в ПРавилах указано, что делать.

Аппендицит страховой случай или нет?

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *