Карта стационарного больного форма

Зарегистрировано в Минюсте России 13 августа 2015 г. N 38494

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 7 июля 2015 г. N 422ан

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ КРИТЕРИЕВ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165) приказываю:

Утвердить прилагаемые критерии оценки качества медицинской помощи.

Министр

В.И.СКВОРЦОВА

Приложение

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 7 июля 2015 г. N 422ан

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

1. Настоящие критерии оценки качества медицинской помощи (далее — Критерии) сформированы на основе порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разработанных и утвержденных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями <1>.

———————————

<1> Часть 2 статьи 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

2. Критерии применяются в целях оценки качества медицинской помощи при следующих заболеваниях и состояниях:

новообразования;

болезни эндокринной системы;

расстройства питания и нарушения обмена веществ;

болезни нервной системы;

болезни крови, кроветворных органов;

отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

болезни глаза и его придаточного аппарата;

болезни уха и сосцевидного отростка;

болезни системы кровообращения;

болезни органов дыхания;

болезни органов пищеварения;

болезни мочеполовой системы;

болезни кожи и подкожной клетчатки;

болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

врожденные аномалии (пороки развития);

деформации и хромосомные нарушения;

беременность, роды, послеродовой период;

отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде,

а также при оказании медицинской помощи при проведении искусственного прерывания беременности.

3. Критерии, применяемые при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях:

а) ведение медицинской документации — медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях <1>, истории развития ребенка, индивидуальной карты беременной и родильницы (далее — амбулаторная карта):

———————————

<1> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 февраля 2015 г., регистрационный N 36160).

заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой;

наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство <1>;

———————————

<1> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июня 2013 г., регистрационный N 28924).

б) первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи:

оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в амбулаторной карте;

проведение осмотра пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни, требующих оказания медицинской помощи в неотложной форме не позднее 2 часов с момента обращения в регистратуру медицинской организации;

в) установление предварительного диагноза лечащим врачом в ходе первичного приема пациента;

г) формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза;

д) формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента;

е) включение в план обследования и план лечения перечня лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом лекарственных препаратов, включенных в стандарты медицинской помощи, имеющих частоту применения 1,0, и клинические рекомендации (протоколы лечения);

ж) назначение лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний;

з) установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения):

оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в амбулаторной карте;

установление клинического диагноза в течение 10 дней с момента обращения;

проведение при затруднении установления клинического диагноза консилиума врачей <1> с внесением соответствующей записи в амбулаторную карту с подписью заведующего амбулаторно-поликлиническим отделением медицинской организации;

———————————

<1> Статья 48 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

и) внесение соответствующей записи в амбулаторную карту при наличии заболевания (состояния), требующего оказания медицинской помощи в стационарных условиях, с указанием перечня рекомендуемых лабораторных и инструментальных методов исследований, а также оформление направления с указанием клинического диагноза при необходимости оказания медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме;

к) проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения);

л) назначение и выписывание лекарственных препаратов в соответствии с установленным порядком <1>:

———————————

<1> Приказ Минздрава России от 20 декабря 2012 г. N 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» (зарегистрирован Минюстом России 25 июня 2013 г., регистрационный N 28883), с изменениями, внесенными приказом Минздрава России от 2 декабря 2013 г. N 886н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 декабря 2013 г., регистрационный N 30714) (далее — приказ Минздрава России от 20 декабря 2012 г. N 1175н).

оформление протокола решения врачебной комиссии медицинской организации;

внесение в амбулаторную карту при назначении лекарственных препаратов для медицинского применения и применении медицинских изделий по решению врачебной комиссии медицинской организации <1>;

———————————

<1> В соответствии с пунктом 4.7 Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012 г. N 502н (зарегистрирован Минюстом России 9 июня 2012 г., регистрационный N 24516), с изменениями, внесенными приказом Минздрава России от 2 декабря 2013 г. N 886н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 декабря 2013 г., регистрационный N 30714).

м) проведение экспертизы временной нетрудоспособности в установленном порядке <1>;

———————————

<1> Статья 59 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

н) лечение (результаты):

отсутствие прогнозируемых осложнений, связанных с проводимой терапией;

отсутствие осложнений, связанных с дефектами обследования, лечения, выбора метода хирургического вмешательства или ошибок в процессе его выполнения;

о) осуществление диспансерного наблюдения в установленном порядке <1> с соблюдением периодичности осмотров и длительности диспансерного наблюдения;

———————————

<1> Приказ Минздрава России от 21 декабря 2012 г. N 1344н «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения» (зарегистрирован Минюстом России 14 февраля 2013 г., регистрационный N 27072).

п) проведение диспансеризации в установленном порядке <1>, назначение по результатам диспансеризации, в случае необходимости, дополнительных медицинских мероприятий, в том числе установление диспансерного наблюдения.

———————————

<1> Приказ Минздрава России от 3 февраля 2015 г. N 36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» (зарегистрирован Минюстом России 27 февраля 2015 г., регистрационный N 36268).

4. Критерии, применяемые при оказании медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара:

а) ведение медицинской документации — медицинской карты стационарного больного, истории родов, истории развития новорожденного (далее — стационарная карта):

заполнение всех разделов, предусмотренных стационарной картой;

наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство;

б) первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи в приемном отделении или профильном структурном подразделении (далее — профильное отделение) (дневном стационаре) или отделении (центре) анестезиологии-реанимации медицинской организации:

оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в стационарной карте;

проведение первичного осмотра пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, требующих оказания медицинской помощи в экстренной форме, безотлагательно <1>;

———————————

<1> Не применяется при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара.

проведение первичного осмотра пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни, требующих оказания медицинской помощи в неотложной форме, не позднее 2 часов с момента поступления пациента в приемное отделение (дневной стационар) медицинской организации;

проведение первичного осмотра врачом профильного отделения медицинской организации не позднее 3 часов с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар);

в) установление предварительного диагноза врачом приемного отделения или врачом профильного отделения (дневного стационара) или врачом отделения (центра) анестезиологии-реанимации медицинской организации не позднее 2 часов с момента поступления пациента в медицинскую организацию;

г) формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза;

д) формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента, лабораторных и инструментальных методов исследования (при наличии);

е) включение в план обследования и план лечения перечня лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом лекарственных препаратов, включенных в стандарты медицинской помощи, имеющих частоту применения 1,0, и клинические рекомендации (протоколы лечения);

ж) назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний;

з) указание в плане лечения метода (объема) хирургического вмешательства при заболевании (состоянии) и наличии медицинских показаний, требующих хирургических методов лечения и (или) диагностики;

и) установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения):

установление клинического диагноза в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации;

установление клинического диагноза при поступлении пациента по экстренным показаниям не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение;

к) внесение в стационарную карту в случае особенностей течения заболевания, требующих дополнительных сложных и длительно проводимых методов исследований, соответствующей записи, заверенной подписью заведующего профильным отделением (дневным стационаром):

принятие решения о необходимости проведения дополнительных исследований вне данной медицинской организации врачебной комиссией медицинской организации с оформлением протокола и внесением в стационарную карту <1>;

———————————

<1> Статья 48 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

принятие при затруднении установления клинического диагноза и (или) выбора метода лечения решения консилиумом врачей с оформлением протокола и внесением в стационарную карту <1>;

———————————

<1> Статья 48 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в стационарной карте, подписанного лечащим врачом и заведующим профильным отделением (дневным стационаром);

л) проведение в обязательном порядке осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) в течение 48 часов (рабочие дни) с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации, далее по необходимости, но не реже 1 раза в неделю, с внесением в стационарную карту соответствующей записи, подписанной заведующим профильным отделением (дневным стационаром);

м) проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения:

проведение коррекции плана обследования и плана лечения по результатам осмотра лечащего врача профильного отделения (дневного стационара), осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) после установления клинического диагноза;

проведение коррекции плана обследования и плана лечения по результатам осмотра лечащего врача профильного отделения (дневного стационара), осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) при изменении степени тяжести состояния пациента;

н) назначение и выписывание лекарственных препаратов в соответствии с приказом Минздрава России от 20 декабря 2012 г. N 1175н:

назначение лекарственных препаратов, не включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения <1> и перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, врачебной комиссией медицинской организации <2>, с оформлением решения протоколом с внесением в стационарную карту;

———————————

<1> Распоряжение Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2014 г. N 2782-р.

<2> Статья 48 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

осуществление при наличии медицинских показаний перевода пациента в другое профильное отделение внутри медицинской организации с принятием решения о переводе заведующими соответствующими структурными подразделениями (из которого переводится пациент и в которое переводится пациент) с внесением соответствующей записи в стационарную карту;

о) осуществление при наличии медицинских показаний перевода пациента в другую медицинскую организацию, имеющую оборудование в соответствии со стандартом оснащения и кадры в соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами, утвержденными соответствующими порядками оказания медицинской помощи по профилям или группам заболеваний, с принятием решения о переводе врачебной комиссией медицинской организации, из которой переводится пациент (с оформлением протокола и внесением в стационарную карту), и согласованием с руководителем медицинской организации, в которую переводится пациент;

п) проведение экспертизы временной нетрудоспособности в установленном порядке <1>;

———————————

<1> Статья 59 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

р) лечение (результаты):

отсутствие прогнозируемых осложнений, связанных с проводимой терапией;

отсутствие осложнений, связанных с дефектами обследования, лечения, выбора метода хирургического вмешательства или ошибок в процессе его выполнения;

отсутствие внутрибольничной инфекции;

с) проведение при летальном исходе патолого-анатомического вскрытия в установленном порядке <1>;

———————————

<1> Приказ Минздрава России от 6 июня 2013 г. N 354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 16 декабря 2013 г., регистрационный N 30612).

т) отсутствие расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов;

у) оформление по результатам лечения в стационарных условиях и в условиях дневного стационара выписки из стационарной карты с указанием клинического диагноза, данных обследования, результатов проведенного лечения и рекомендаций по дальнейшему лечению, обследованию и наблюдению, подписанной лечащим врачом, заведующим профильным отделением (дневным стационаром) и заверенной печатью медицинской организации, на которой идентифицируется полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами, выданной на руки пациенту (его законному представителю) в день выписки из медицинской организации.

Инструкция о порядке учета больных, находящихся на лечении в дневных стационарах поликлиник, стационарах на дому и стационарах дневного пребывания в больницах

УТВЕРЖДЕНА
Союзмедстатистикой
8 апреля 1988 года N 27-14/4-88

Настоящая инструкция обязательна для всех лечебно-профилактических учреждений системы Министерства здравоохранения СССР.
Срок действия: с момента утверждения.
Для регистрации больных, поступающих на лечение в дневной стационар поликлиники, стационар на дому, стационар дневного пребывания в больнице, служит «Журнал приема больных и отказов в госпитализации» (ф. N 001/у). Если в поликлинике (поликлиническом отделении) организовано несколько дневных стационаров, стационаров на дому, то журнал ведется в каждом из них.
Записи в журнале при поступлении и выписке делаются на основании «Медицинской карты амбулаторного больного» (ф. N 025/у-87) или «Истории развития ребенка» (ф. N 112/у). В стационаре дневного пребывания в больнице записи в журнале при поступлении больного могут быть сделаны на основании «выписки из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного» (ф. N 027/у), если больной поступил на лечение из поликлиники, не объединенной с данным стационаром. Записи в журнале при выписке больного из стационара дневного пребывания делаются на основании «Медицинской карты стационарного больного» (ф. N 003/у).
В дневном стационаре поликлиники, стационаре на дому записи о состоянии больного при назначении лечения, диагностических исследований, а также обобщенные сведения о проведенном лечении и его результатах вносятся в «Медицинскую карту амбулаторного больного» или «Историю развития ребенка», которые передаются в стационар из подразделения, направившего больного на лечение.
В стационаре дневного пребывания в больнице все записи вносятся в «Медицинскую карту стационарного больного».
В медицинской карте амбулаторного больного, истории развития ребенка, медицинской карте стационарного больного указывается число дней лечения в дневном стационаре поликлиники, стационаре на дому, стационаре дневного пребывания в больнице. Первым днем считается день начала проведения лечебно-оздоровительных мероприятий, последним — день их окончания.
На каждого больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице ведется «Карта больного дневного стационара поликлиники (стационара на дому), стационара дневного пребывания в больнице» (ф. N 003-2/у-88).
Паспортная часть карты заполняется медицинской сестрой при поступлении больного. В карте лечащий врач записывает назначения, диагностические исследования, процедуры, лечебно-оздоровительные мероприятия. Лечащий врач, врачи-специалисты, консультирующие больного, средние медицинские работники, выполняющие назначения врачей, ставят дату осмотра (выполнения назначений) и свою подпись.
Карта выдается больному на руки на время пребывания в дневном стационаре, стационаре на дому, стационаре дневного пребывания.
По окончании лечения лечащий врач забирает карту у больного, просматривает ее, уточняет сделанные ранее записи, отмечает исход лечения. Карта сдается в кабинет учета и медицинской статистики учреждения, при котором организован дневной стационар, стационар на дому, стационар дневного пребывания. Карта служит для анализа результатов лечения и оценки деятельности дневного стационара, стационара на дому, стационара дневного пребывания.
(По окончании статистической разработки и после составления установленных годовых отчетов по решению главного врача больницы (поликлиники) карты могут быть уничтожены или приобщены к другим документам, хранящимся в «Медицинской карте амбулаторного больного», «Истории развития ребенка», «Медицинской карте стационарного больного».)
Учет работы врача, работающего в дневном стационаре поликлиники, стационаре на дому, ведется на общих основаниях по «Дневнику работы врача …» (ф. N 039/у-87) медицинской сестрой, работающей с врачом, на основании записей в медицинской карте амбулаторного больного или истории развития ребенка.
При выписке больного из стационара дневного пребывания в больнице «Медицинская карта стационарного больного» сдается в архив. При переводе больного по показаниям в отделение больницы для круглосуточного пребывания необходимо его зарегистрировать как поступившего в «Журнале приема больных и отказов в госпитализации» приемного отделения больницы. В этом случае «Медицинская карта стационарного больного» передается в то отделение, куда переведен больной. При выписке больного из отделения заполняется «Статистическая карта стационарного больного» (ф. N 066/у), в которой днем поступления считается дата перевода больного в отделение для круглосуточного пребывания.
Примечание: в зависимости от конкретной ситуации для учета движения больных в стационаре дневного пребывания в больнице разрешается использовать «Листок учета движения больных и коечного фонда стационара» (ф. N 007/у).

Перечень документов, которые ведутся в дневных стационарах (на базе больницы)

Основными медицинскими документами в дневном стационаре являются:
— медицинская карта стационарного больного (форма 003-у);
— журнал приема больных и отказов в госпитализации (форма 001-у);
— температурный лист (форма 004-у);
— лист врачебных назначений;
— книга выдачи листков нетрудоспособности (форма 036-у);
— карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры (форма 042-у);
— карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете) (форма 044-у);
— журнал учета процедур (форма 029-у);
— извещение о побочном действии лекарственного препарата (форма 093-у);
— лист регистрации переливания трансфузионных сред (форма 005-у);
— журнал регистрации переливания трансфузионных сред (форма 009-у);
— журнал записи оперативных вмешательств (форма 008-у);
— статистическая карта выбывшего из стационара (форма 066-у);
— листок учета движения больных и коечного фонда стационара (форма 007-у);
— журнал учета санитарно-просветительной работы (форма 038-0-у).
СОГЛАСОВАНО
с Минздравом СССР

Дополнение к «Перечню форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения», утвержденному приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030

УТВЕРЖДЕНО
Министерством
здравоохранения СССР
от 8 апреля 1988 года

1. Включить в перечень форм первичной медицинской документации

Наименование формы

N формы

Формат

Вид документа

Срок хранения

Карта больного дневн. стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице

003-2/у-88

А6

бланк

определяется руководителем учреждения

Начальник управления
медицинской статистики
Минздрава СССР
Г.Ф.Церковный

Карта больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице (подчеркнуть)

ОКУД

Минздрав СССР

Медицинская документация

Наименование учреждения

форма N 003-2/у-88

Утв. Минздравом СССР 08.04.88

КАРТА
больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице (подчеркнуть)

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Домашний адрес

Место работы, род занятий

Даты:

начала лечения

окончания

Диагноз

Листок временной нетрудоспособности

с

по

3. Диагностические исследования

Назначено
(подчеркнуть)

Выполнено
(дата, подпись)

ЭКГ

Эндоскопическое исследование

Ультразвуковое исследование

— скопия (графия)

Лабораторные исследования

4. Хирургические операции:

Название операции

дата проведения

5. Исход лечения (подчеркнуть):

улучшение, ухудшение, без перемен, выздоровление.

Перевод в стационар.

«

«

г.

Подпись лечащего врача

1. Дневник наблюдения и выполнения назначений

Назначения

Дата выполнения и подпись

Осмотр лечащего врача

Массаж

ЛФК

Иглотерапия

Электронный текст документа
подготовлен АО «Кодекс» и сверен по:

«Медицинская редакция «Главный врач».,
Справочник заведующего дневным стационаром»
(Перечень и Инструкция);
формы (рассылка

Может ли медицинская организация вести карту дневного стационара пациента по форме 003-2/у-88?

Ответ: Ведение карты больного дневного стационара по форме N 003-2/у-88, не исключает обязанности медицинского учреждения по ведению медицинской карты стационарного больногопо форме 003/у

Обоснование:
Как следует из отраслевого стандарта ОСТ 91500.01.0005-2001 «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении», введенному Приказом Минздрава России от 22 января 2001 г., под медицинскими документами понимаются специальные формы документации, ведущиеся медицинским персоналом, в которых регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг.
В состав медицинской документации относятся документы, формы которых содержатся в:
— Перечне форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения, утв. Приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030.
— Приказе Минздрава России от 15 декабря 2014 г. N 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению»;
— Приказе Минздрава России от 31 декабря 2002 г. N 420 «Об утверждении форм первичной медицинской документации для психиатрических и наркологических учреждений».
Так в соответствии с указанными нормативными актами, на сегодняшний день к медицинским документам, в частности относят:
— медицинская карта стационарного больного (форма 003/у),
— медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма 025/у),
— медицинская карта ортодонтического пациента (форма 043/у),
— индивидуальную карту беременной и роженицы (форма 111/у),
— выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного (форма 027/у) и др.
Согласно «Инструкции о порядке учета больных, находящихся на лечении в дневных стационарах поликлиник, стационарах на дому и стационарах дневного пребывания в больницах», утвержденной «Союзмедстатистикой» от 08.04.88 N 27-14/4-88, на каждого больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице ведется «Карта больного дневного стационара поликлиники (стационара на дому), стационара дневного пребывания в больнице» (ф. N 003-2/у-88).
При этом регистрация поступающих в указанные стационары больных, «Журнал приема больных и отказов в госпитализации» (ф. N 001/у).
Записи в указанный журнал делаются на основании:
При поступлении:
— медицинской карты амбулаторного больного (ф. N 025/у-87)
— выписки из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного» (ф. N 027/у), если больной поступил на лечение из поликлиники, не объединенной с данным стационаром.
При выписки
— медицинской карты амбулаторного больного (ф. N 025/у-87)
— медицинской карты стационарного больного» (ф. N 003/у).
При этом на сегодняшний день вместо отменной формы медицинской карты амбулаторного больного (ф. N 025/у-87), действует «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (N 025/у). И ведется в соответствии с положениями Приказа Минздрава России N 834н от 15 декабря 2014 года «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению»
Данная карта является основным учетным медицинским документом медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению, и заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента (пункты 1 и 2 Порядка заполнения учетной формы N 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н).
Ведение карты амбулаторного больного производится в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255 «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг».
«Карта стационарного больного», «Выписка из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного» и «Журнал приема больных и отказов в госпитализации», утвержденные еще Приказом Минздрава СССР N 1030 от 04.10.1980 ведутся до сих пор по формам N 003/у, N 027/у и ф. N 001/у, соответственно.
Согласно письму Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2009 N 14-6/242888 «О правомочности действия Приказа Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030», в связи с тем, что после отмены Приказа Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» не было издано нового альбома образцов учетных форм, учреждениям здравоохранения по рекомендации Минздрава России разрешено использовать в своей работе для учета деятельности бланки, утвержденные вышеуказанным Приказом.

Медицинская карта стационарного больного

Размещено на http://www.allbest.ru/

Санкт-Петербургский Государственный Педиатрический Медицинский Университет

Кафедра факультетской терапии

Медицинская карта стационарного больного № 2510

Преподаватель: Курганский Н.Л.

Выполнила: студентка 408 гр, Гумметова Ф.Н.

Санкт-Петербург 2013 г.

I. Общие сведения о больном

1.Ф.И.О.:

2. Пол: женский

3. Возраст: 74 года

4. Место работы: житель блокадного ленинграда

7. Домашний адрес:

8. Дата поступления: 06.05.2013год

9. Дата выписки:

10. Диагноз направляющего учреждения: ГБ II, ИБС

11. Диагноз при поступлении: ГБ III стадии, III степени, риск 4. Н. II A. ИБС: стенокардия 2 ф. к.

12. Диагноз клинический (06.05.2013): ГБ III стадии, III степени, риск 4. Н. II A. ИБС: стенокардия 2 ф. к.

II. Жалобы, предъявляемые

При поступлении:

Основные:

— стенокардитический синдром: кратковременные (около 5 минут) приступообразные боли (в среднем 1 раз в сутки) за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке, ходьбе на расстояние примерно чуть более 100 м по ровной поверхности, подъеме на 2 этаж; боли купируются приемом нитроглицерина сублингвально;

— синдром сердечной недостаточности: одышка с затрудненным вдохом в покое и при ходьбе на расстояние около 100 м по ровной поверхности, при физической нагрузке (подъеме на 2 этаж); умеренный акроцианоз; общая слабость; утомляемость; отеки на ногах в конце дня.

Дополнительные:

— астенический синдром: слабость в конечностях.

2. На день курации:

Основные:

— синдром недостаточности кровообращения: инспираторная одышка; общая слабость; утомляемость; отеки ног.

Дополнительные:

— астенический синдром: слабость в конечностях.

III. Anamnesis morbi

Цветкова Г.А. считает себя больной с 69 лет (2008 год), когда после физического труда начали появляться приступообразные слабые боли за грудиной сжимающего характера, с иррадиацией под левую лопатку, в левое плечо и руку. Боли проходили в покое. По данному поводу к врачу не обращалась. С течением времени боли стали появляться чаще (1-2 раза в месяц) и при менее значительных нагрузках, длительность приступа увеличилась. Приступы чаще появлялись в осенне-зимний период. Интенсивность болей усиливалась. В результате чего больная обратилась в поликлинику. На основании проведенных исследований ей был поставлен диагноз стенокардия. Врач назначил прием эринита под язык во время приступов болей, корвалол.

Затем отмечалось повышение артериального давления (максимально до 180/90 мм.рт.ст.). До этого АД было 130/80 мм.рт.ст. Повышение АД сопровождалось головной болью, головокружением, общей слабостью. Боли проходили после приема анальгина. Через некоторое время она обратилась в поликлинику по месту жительства. Врач диагностировал гипертоническую болезнь II стадии, ИБС.

IV. Перенесенные ранее заболевания, операции

Вирусный гепатит, венерические заболевания, туберкулез отрицает. Корь (1943 год), малярия (1945).

Операции: Двусторонняя тубэктомия вследствии внематочной беременности (1976)

Флебэктомия с лева (1985)

Резекция левой доли печени (2000)

V. Anamnesis vitae

Страховой анамнез: пенсионер, инвалид 3 гр.

Бытовой анамнез: живет на квартире, с мужем. Одежда и обувь соответствуют сезону. Питание в течение жизни полноценное. Вредные привычки (курение, алкоголизм) отрицает.

Интоксикации (туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит) отрицает.

Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными за последние 6 месяцев не была. Правила личной гигиены соблюдает.

Трансфузионный анамнез: переливаний крови не осуществлялось.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

VI. Данные физических методов обследования — Status praesens

1. Наружный осмотр.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное

Телосложение правильное, гиперстеническое.

Рост — 152 см, вес — 65 кг.

Состояние кожных покровов: кожные покровы обычной окраски, чистые и сухие. Эластичность понижена, сыпь отсутствует. Акроцианоз умеренный.

Слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые, влажные, без изменений.

Отеки отмечаются на нижних конечностях до голеностопного сустава.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно..Тургор мягких тканей понижен.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы туловища и конечностей развиты умеренно. Атрофических и гипертрофических изменений не наблюдается. Тонус несколько понижен. Болезненность при пальпации отсутствует, мышечная сила умеренная.

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый с обеих сторон. Деформация отсутствует.

Суставы не деформированы. Болезненности при пальпации нет. Объем движений в норме.

2. Система органов дыхания.

Осмотр:

Форма носа правильная, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное. Незначительное затруднение дыхания преимущественно на вдохе. Охриплости голоса, афонии, кашля нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 18 раз/мин., дыхание брюшное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.

Пальпация:

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание ослабленное, в симметричные участки легких проводится одинаково.

Перкуссия:

При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется легочный звук.

Данные топографической перкуссии: по лопаточной линии граница легких с обеих сторон в X межреберье, экскурсия нижних краев легких по лопаточной линии: слева на вдохе и на выдохе — 2 см, справа на вдохе и на выдохе — 2 см, суммарная — 4 см. Высота стояния верхушек: спереди: справа — на 2 см выше уровня ключицы, слева — на 2 см выше уровня ключицы. Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига: справа — 4,5 см, слева — 5 см.

Аускультация:

Дыхание везикулярное, ослабленное. При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.

3. Система органов кровообращения.

Осмотр:

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. Сердечный горб не определяется.

Пальпация:

Грудная клетка в области сердца в норме, безболезненна, не деформирована. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье по левой среднеключичной линии. Пульс 84 удара/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный, одинаковый на правой и левой руке.

Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости (границы смещены влево):

границы

положение

правая

по правой парастернальной линии

левая

на 1 см левее левой среднеключичной линии

верхняя

по переднему краю 3 ребра слева

Уровень сердечной талии: в третьем межреберье слева, на 2 см левее от левой парастернальной линии.

Поперечник сосудистого пучка — 7 см во II межреберье.

Конфигурация сердца: гипертрофия левого желудочка, cor aortale

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая — левый край грудины.

Левая — 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье.

Верхняя — IV межреберье по левой окологрудинной линии.

Аускультация:

Тоны сердца приглушены, ритмичны соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные. Акцент II тона на аорте. Незначительный систолический шум прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. Ритм сердца правильный. ЧСС — 84 уд/мин, пульс — 84 уд/мин, АД — 160/90 на правой руке, АД — 150/90 на левой руке.

4. Система органов пищеварения и гепатолинеальная система.

Осмотр полости рта: губы влажные, красная кайма губ бледная, язык влажный. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, нет. Стул нормальный, регулярный и оформленный.

Живот правильной конфигурации. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет. При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки — бедренный звук. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. При глубокой скользящей пальпации пальпируемые зоны эластичны, поверхности гладкие.

Печень. Верхняя граница совпадает с нижней границей правого легкого. Размеры печени по Курлову: 10, 9, см. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая. Симптомы Мюсси, Мерфи отрицательные. Аускультативно перистальтические шумы обычные. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер — 7 см, поперечный — 4 см.

5. Система органов мочеотделения.

Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности нет. Мочеиспускание не затруднено, диурез адекватный. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Моча соломенно-желтого цвета. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.

6. Нервная система.

Память, сон не нарушены. Сознание ясное. Незначительное ухудшение слуха и зрения. Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Патологических рефлексов нет. Нарушение вкуса, обоняния нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена. Небольшое затруднение речи (моторная афазия).

Двигательная сфера: пассивные движения в конечностях в полном объеме. Мышечных контрактур нет. Мышечный тонус (сгибателей и разгибателей, приводящих и отводящих мышц, пронаторов и супинаторов) нижних конечностей и левой руки сохранен. Мышечный тонус правой руки понижен. Гиперкинезы не обнаружены.

7. Эндокринная система.

Щитовидная железа при осмотре не увеличена. Патологические глазные симптомы (Мари, Мебиуса, Штольвага, Кохера, Грефе) не выявляются.

Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Изменения кожи, оволосения без патологии.

больной заболевание пальпация

VII. Предварительный диагноз и его обоснование

Предварительный диагноз:

Основной

Гипертоническая болезнь III стадии, III степени, риск 4. Н. II A.

Сопутствующий

ИБС: стенокардия 2 ф. к.

Обоснование диагноза (основного).

Гипертоническая болезнь:

— синдром кардиомегалии: гипертрофия левого желудочка.

— синдром общих неврологических расстройств — головные боли (в височной области, тяжесть в затылочной области)

На основании данных анамнеза:

С 2008 года отмечает повышение АД ( до этого АД было 130\80 мм.рт.ст.), проявлялось головной болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках. Максимальное давление которое отмечала пациентка было 180/90 мм.рт.ст.

На основании факторов риска:

— возраст

— гиподинамия

— психоэмоциональный стресс

III стадия:

Имеется комплекс признаков поражения органов-мишеней:

— сердце: стенокардия, сердечная недостаточность, гипертрофия левого желудочка, cor aortae

— мозг: острая недостаточность мозгового кровообращения (10.2003 г).

III степень:

— синдром артериальной гипертензии: повышенное АД ( максимально 180/90 мм.рт.ст., рабочее 130/80 мм.рт.ст.).

Риск IV:

— наличие стенокардии в анамнезе, сердечная недостаточность.

Недостаточность кровообращения II А стадии:

— наличие фоновых заболеваний: ГБ, ИБС: стенокардия III ф.к. — синдром расстройства периферического кровообращения: общая слабость, утомляемость, головокружение; одышка с затрудненным вдохом в покое и при ходьбе более 100 м. Наличие умеренного акроцианоза; отеки ног; — синдром кардиомегалии: по данным перкуссии сердца имеется смещение границы относительной сердечной тупости влево — гипертрофия левого желудочка;

Обоснование диагноза (сопутствующего).

И.Б.С.: стабильная стенокардия:

— стенокардитический синдром: (кратковременные (5-7 минут) приступообразные боли (1 раз в сутки) за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке, ходьбе на расстояние примерно 100 м, подъеме на 2 этаж; боли купируются приемом нитроглицерина под язык;

Стабильная стенокардия, т. к.:

количество приступов не увеличивалось;

продолжительность приступа боли не более 10 мин.

II функциональный класс:

выраженное ограничение физической активности;

приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние около 200 метров, при подъеме на 2 этажа;

Для уточнения диагноза проводятся дополнительные лабораторные и инструментальные исследования.

VIII. План лабораторного обследования больного

общий анализ крови (в динамике); биохимический анализ; исследование липидного обмена; ЭКГ.

Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови.

показатель

результаты исследования

интерпретация

в норме

у больного

эритроциты

3,7 — 4,7

3,7*1012/л

норма

гемоглобин

120 — 140

125 г/л

норма

цвет. показатель.

0,8 — 1,0

норма

тромбоциты

180 — 350

227/мм3

норма

лейкоциты

4,0 — 9,0

2,7*109/л

меньше нормы

палочкоядерные

1 — 4

норма

сегментоядерные

45 — 70

меньше нормы

лимфоциты

18 — 40

48,9

больше нормы

моноциты

6 — 8

10,7

больше нормы

СОЭ

2 — 15

16 мм/ч

повышено

2. Биохимический анализ крови.

Исследование липидного обмена

Общий холестерин- 5,5

L холестерин(ЛПВП) — 1,48

В холестерин(ЛПНП) — 3,4

Пре В холестерин(ЛПОНП) — 0,61

Триглицериды — 1,35

Индекс атерогенности — 2,7

4. Электрокардиография.

Нарушение желудочковой проводимости

Х. Клинический диагноз и его обоснование

Основной: гипертоническая болезнь III стадии, III степени, риск 4. Недостаточность кровообращения II A.

Сопутствующий: ИБС: стенокардия 2 ф. к.

Обоснование диагноза (основного):

Гипертоническая болезнь:

— синдром кардиомегалии: по данным ЭКГ нарушение желудочковой проводимости

— синдром общих неврологических расстройств — головные боли (в височной области, тяжесть в затылочной области)

На основании данных анамнеза:

С 2000 года отмечает повышение АД, проявлялось головной болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках. Максимальное давление которое отмечала пациентка было 180/90 мм.рт.ст.

III стадия:

Имеется комплекс признаков поражения органов-мишеней:

— сердце: стенокардия, сердечная недостаточность.

— мозг: нарушение мозгового кровообращения

II степень:

— синдром артериальной гипертензии: повышенное АД ( максимально 180/90 мм.рт.ст., рабочее 130/80 мм.рт.ст.).

Риск IV:

— наличие стенокардии в анамнезе, НМК,сердечная недостаточность.

Недостаточность кровообращения II А стадии:

— наличие фоновых заболеваний: ГБ, ИБС: стенокардия III ф.к.

— синдром расстройства периферического кровообращения: общая слабость, утомляемость, головокружение; одышка с затрудненным вдохом в покое и при ходьбе более 100 м. Наличие умеренного акроцианоза; отеки ног; при аускультации выявлены влажные хрипы в легких, а также дыхание ослаблено в нижних отделах легких;

— синдром кардиомегалии: по данным перкуссии сердца, по данным ЭКГ и ЭхоКГ имеется смещение границы относительной сердечной тупости влево — гипертрофия левого желудочка;

Обоснование диагноза (сопутствующего).

И.Б.С.: стабильная стенокардия:

— стенокардитический синдром: (кратковременные (5-7 минут) приступообразные боли (1 раз в сутки) за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке, ходьбе на расстояние примерно 200 м, подъеме на 2 этаж; боли купируются приемом нитроглицерина под язык;

Стабильная стенокардия, т. к.:

количество приступов не увеличивалось;

продолжительность приступа боли не более 10 мин.

II функциональный класс:

выраженное ограничение физической активности;

приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние около 200 метров, при подъеме на 2 этажа;

XI. План лечения и его обоснование

Режим постельный

Стол № 10

диета с ограничением поваренной соли до 6-8 г (3-4 г добавляется в блюда и 3-4 г выдается больному), а также свободной жидкости до 1,2 л (включая супы, кисели и т. п.). Исключаются вещества, возбуждающие ЦНС и сердечно-сосудистую систему: алкогольные напитки, крепкий чай и натуральный кофе, какао, шоколад, наваристые мясные, рыбные и грибные бульоны, острые блюда, копчености, продукты богатые холестерином. Рекомендуются преимущественно щелочные продукты и блюда (молоко и молочные изделия, фрукты, овощи и соки из них), а также богатые липотропными веществами (треска, творог, овсяная каша и др.).

Медикаментозное лечение:

Патогенетическая терапия:

Антиангинальная терапия:

Tab. Nitrosorbidi 0.01 g по 1 таб. 3 раза в день

Антиагрегантная терапия

Tab. Aspirini 0.5 g по 1/2 таб. в обед (после еды)

Антигипертензивная терапия:

Tab. Enalaprili 0,02 g по 1/4 — 1/2 таб. 2 раза в день, при повышении АД.

Симптоматическая терапия:

Общеукрепляющая терапия (улучшает метаболизм миокарда):

Sol. Riboxini 2% — 10.0 ml в/в струйно (10 дней)

Физиотерапевтическое лечение и ЛФК:

ЛФК в палате

4. Санаторно-курортное лечение

XII. Дневники

Жалобы на общую слабость, шум в голове, головокружение . Аппетит хороший. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 18 раз/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС — 80/мин, АД — 135/85 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул оформленный. Мочеиспускание в норме. Небольшие отеки на ногах (нижняя треть голени).

Температура тела — 37,00С.

Жалобы на общую слабость, шум в голове, головокружение сохраняются. Аппетит хороший. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 17 раз/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС — 76/мин, АД — 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул оформленный. Отеков нет. Мочеиспускание в норме.

Температура тела — 36,70С.

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на общую слабость, шум в голове, головокружение. Аппетит хороший. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 19 раз/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС — 79/мин, АД — 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул оформленный. Отеков нет. Мочеиспускание в норме.

Температура тела — 36,60С.

Эпикриз.

Галина Алексеевна, 74 года, 06.05.2013 г. была госпитализирована в терапевтическое отделение ГБ 46 в плановом порядке.

Жалобы, предъявляемые при поступлении: давящие, сжимающие боли за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке, ходьбе на расстояние примерно 200 м; одышка с затрудненным вдохом при ходьбе на расстояние примерно 200 м; повышение АД (головные боли, шум в голове, головокружение); общая слабость, утомляемость. Отеки ног, слабость в конечностях.

Краткий анамнез: Впервые давящие загрудинные боли при физической нагрузке появились около 5 лет назад (2000 год), с годами заболевание прогрессировало, максимально 180/90 мм.рт.ст., обычные цифры 130/80 мм.рт.ст. Периодически при повышении АД принимает эрит с мексидолом.

Объективный статус: Общее состояние средней степени тяжести. В легких дыхание ослабленное везикулярное, в нижних отделах единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД — 18. АД — 180/90 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент II тона на аорте, ЧСС — 80/мин. Границы относительной сердечной тупости немножко смещены влево. Живот мягкий, безболезненный, стул оформлен. Имеются небольшие отеки на ногах. Умеренный акроцианоз. Печень по краю реберной дуги, мочеиспускание в норме, безболезненное.

На основании жалоб больного, истории настоящего заболевания, данных объективного исследования, лабораторных и инструментальных анализов был поставлен диагноз:

Основной: гипертоническая болезнь III стадии, III степени, риск 4. Н. II A.

Сопутствующий: ИБС: стенокардия 2 ф. к.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

ОАК: лейкопения, нейтрофилез, лимфоцитоз, моноцитоз, небольшое повышенная СОЭ

ЭКГ: нарушение желудочковой проводимости.

В соответствии с поставленным диагнозом назначено:

Лечение:

Медикаментозное (нитросорбид, эналаприл, аспирин, рибоксин в/в).

Немедикаментозное (диетическое, физиотерапевтическое — ЛФК).

Результаты проведенного лечения:

Улучшение: боли в области сердца не беспокоят, АД 130/80 мм.рт.ст.

Рекомендовано: продолжить медикаментозную терапию нитросорбидом в той же дозе; строго сохранять специальный режим, соблюдать диету; избегать стрессовых ситуаций и физических нагрузок; в случае ухудшения состояния немедленно вызывать скорую помощь

Полноценное и разнообразное четырехразовое питание: с увеличением содержания в рационе белков животного происхождения, витаминов. Частые прогулки на свежем воздухе, санаторно-курортное лечение.

Рекомендации:

Эналаприл 20мг 1/4 -1/2 таб 2 раза в день.

Нитросорбид 10 мг 1таб 3раза в день

Аспирин 0,5 г ј таб. после обеда

Размещено на Allbest.ru

Карта стационарного больного форма

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *